张成会',刁肇坤’，刘红霞
【摘 要】 《伤寒论》六经辨证体系是张仲景从《内经》五脏辨证基础上发展而来,对于现代疑难疾病的治疗具有重要意义。白癜风属皮肤科易诊难治性皮肤病,一般治疗方法仍具有局限性,因白斑常出现在暴露部位，给患者带来沉重的心理负担,运用经方治疗白癜风,方证相符,效如桴鼓。白癜风在临床中常常表现为太阴、少阴、厥阴三阴合病的病理状态。笔者运用当归芍药散、干姜黄芩黄连汤、四逆汤等方剂以疏肝、健脾、温肾,再配以毫火针借火助阳、扶助正气,可达破冰之效,药针同用,三阴同治,收效良多,形成了诊治白癜风“六经辨证,治从三阴”的创新诊疗思路和特色诊疗方案。
【关键词】白癜风;三阴病;中医药;非药物疗法
[中图分类号]R 758.4*1;R 242 [文献标识码] A [文章编号]2096-4382(2024)03-0343-05
Syndrome Differentiation of Six Meridians and Treat-ment from Three Yin”For VitiligoZHANG Chenghui',DIAO Zhaokun',LIU Hongxia?
(1.The Fourth Affiliated Hospital of XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China;2. Department of Dermatology,Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine,Urumqi830000,China)
[ The syndrome differentiation system of six meridians in Shanghanlun is developed by Zhang Zhongjing from the syndrome differentiation of five zang organs in Neijing which is of great significance for modern difficult diseases treatment. Vitiligo is a skin disease which is easy to diagnose and difficult to treat. The general treatment method still has limitations. Due to white spots often appearing on the exposed parts, it brings heavy psychological burden to patients. Using classical prescriptions to treat vitiligo, the prescription and syndrome need to consistent and effective. Vitiligo is often manifested in the pathological state of Taiyin, Shaoyin and Jueyin. The author uses Danggui Shaoyao powder, Sini decoction,Canjiang Huangqin Huanglian decoction and other formula to smooth the liver, strengthen the spleen and warm the kidney. Then useing fire needle improves yang and healthy qi to achieve the effect. The medicine and needle are used to treat three Yin for better effect. An innovative diagnosis and treatment idea and characteristic diagnosis of " six meridians syndrome differentiation was treated from three yin" have been formed for the diagnosis and treatment of vitiligo.
[Key words]Vitiligo;Three yin disease;Traditional Chinesemedicine; Nonpharmacological therapy
白癜风是一种常见的皮肤病,其特征是免疫介导的黑素细胞破坏,出现色素脱失斑,常因出现在暴露部位,给患者带来严重的心理负担。目前白癜风的发病机制尚不明确,一般以糖皮质激素治疗、光疗、钙调神经磷酸酶抑制剂等方法为主,但仍面临治疗周期长、效果不佳的问题。如何挖掘中医药治疗白癜风的优势、拓展传统非药物疗法的治疗范围是当前白癜风的研究方向。
中医将白癜风归属于“白处”“白定"“白癞”“白点风”“白驳风”等病的范畴,根据《白癜风中医治疗专家共识(2017年版)》,现代中医治疗专家多从气血不和、经络瘀阻、脾胃虚弱、肝郁气滞、肝肾不足等角度辨证施治。《伤寒论》六经辨证体系是中医药理论中极具特色的部分,它将脏腑、经络、气血生理及病理变化高度概括。《灵枢·卫气》云:“能知六经之标本者,可以无惑于天下。"六经辨证论治通过观察疾病脉证以明确疾病病机及所犯脏腑经络,方证对应,效若桴鼓,对于现代疑难皮肤病的诊治具有指导意义。笔者在长期临床实践中,尤善利用经方联合毫火针、拔罐等中医外治疗法治疗白癜风。本文试从六经辨证角度,阐释治疗白癜风临床用药及证治规律。
1 六经辨证白癜风
张仲景在《伤寒论》”自序中言:“乃勤求古训，博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证,为《伤寒杂病论》。”有研究认为《九卷》即是《灵枢》,张仲景继承并发展了《黄帝内经》部分学术思想,最终撰成《伤寒论》。五脏辨证、气血津液辨证是当前白癜风中医治疗最常用的辨证体系,而六经辨证具有方证对应、显效迅速的特点,因此以不同辨证方法阐释六经辨证体系，可以更好地理解《伤寒论》,提高临床医生运用经方治疗白癜风的临床疗效。
《素问·天元纪大论》”中言“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”。《内经》中以含阴阳之气多少区分三阴三阳,其中含阴气最多者应为太阴。《灵枢·阴阳系日月》云“脾为阴中之至阴”,《素问·咳论》”亦云“承至阴则脾先受之",至者,极也,因此太阴与脾相通应。《伤寒论》”第 273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”此处太阴之为病指脾胃虚寒,太阴湿邪为病,湿气困脾,脾不运化,而见胃纳不佳,腹满而胀,水湿停聚，脾虚失运而下利。《伤寒论·伤寒例》“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发,以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干”与《素问。热论》“四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干"均认为太阴与脾相通应。笔者在白癜风的发病中尤其关注太阴脾脏,脾为后天之本,运化水谷精微,熏肤充身泽毛,由于先天不足或是后天失养,患者脾虚,营养不足以濡养皮肤,局部皮肤失养而见恣生白斑。临床中,经常可以观察到白癜风患者面色灰黄晦暗,舌胖大,苔厚浊,平时自觉腹胀,饮食后加重,运动后可稍缓解,此为太阴病,当从太阴治。
《素问·四气调神大论》:“逆冬气,则少阴不藏,肾气独沉。”《素问·六节藏象论》(”:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也……为阴中之少阴,通于冬气。”《素问·水热穴论》”:“少阴何以主肾?肾何以主水,岐伯对曰:肾者至阴也,至阴者盛水也,肺者太阴也,少阴者冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也。”《内经》认为少阴当与肾相通应。《伤寒论》”第281条少阴病总纲:“少阴之为病,脉微细，但欲寐。”此处应是肾阳气衰微,温煦不及,精神不振,而见时时欲睡、似睡非睡,气血虚弱,因此脉微细,正如《伤寒论·平脉法》“少阴脉不至,肾气微,少精血”。肾为先天之本,一身阴阳之根,全身脏腑机能的正常运行均需要肾的精气。少阴病亦有少阴寒化、少阴热化之分,但笔者临证时极少见白癜风患者为火热之象,大多数患者无明显的寒热偏向，白癜风阴阳辨证属阴,寒热辨证属寒,虚实辨证属虚”,因此,应以少阴寒化辨治白癜风。少阴居下，似火炉微微燃之,温煦全身,推动气血运行。《素问·皮部论篇》”云:“色多青则痛,多黑则痹,黄赤则热,多白则寒。”少阴阳气衰微,无力温煦皮肤,气血推动缓慢,长久可见皮肤遍生白斑,此为少阴病,当从少阴治。
《素问·金匮真言论》”指出“腹为阴,阴中之阳,肝也”,肝“体阴而用阳”,而厥阴病虽属阴病,亦有许多阳病症状。《伤寒论》”第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之,利不止。”厥阴病为正邪交争的关键阶段，以上热下寒错杂为特点,此时患者津液不足,自觉口渴喜饮,而见消渴。阳气输布胸中,下焦寒盛,寒热割据,阴阳不相顺接,寒气上逆,故觉气上撞心。《伤寒论·平脉法》”有云:“问曰:东方肝脉,其形何似，师曰:肝者,木也,名厥阴。”《伤寒论·伤寒例》”:“尺寸俱缓者,厥阴受病也,当六七日发,以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。”以上条文以经络循行佐证厥阴当与肝相通。《素问·五运行大论》:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……神在天为风,在地为木,在体为筋,在气为柔,在藏为肝。”在白癜风的疾病过程中,部分患者在发病前曾有重大精神刺激”,或是白斑出现在暴露部位造成沉重心理负担,肝气不舒,气血运行不畅,肌肤失养,化生白斑,常见患者胸闷,喜叹息,或是情绪急躁,时时追问疾病何时向愈,此为厥阴病,当从厥阴治。
2 “治从三阴”论治白癜风
在六经辨证中,不同于三阳传变,有学者提出“三阴其实一阴"“三阴递进”学说",认为太阴传入少阴,同时具有太阴和少阴的症状;少阴传人厥阴,同时有太阴、少阴、厥阴的症状。社会的发展使得现代人的饮食习惯、生活环境发生转变,白癜风的临证中极少见到单一方证,常常需要多方合用。
在白癜风的治疗中,笔者尤重太阴兼顾厥阴、少阴,故常以当归芍药散化裁,常用药物为当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、干姜、附子、川芎、泽泻等。当归芍药散出自《金匮要略》“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。当归芍药散方:当归三两,芍药一斤,茯苓四两,白术四两,泽泻半斤,芎窮三两上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服”。此方本不属于《伤寒论》中六经辨证所用方剂,但其方主用芍药,配伍以当归、川芎，三药合用可治疗瘀血导致的腹中急痛，但又有茯苓、白术、泽泻去水饮,虽然《金匮要略》中并无记载此方其他症状,但根据其药物组成倒推,当归芍药散证应同时有头重如裹、目眩、心下悸或小便不利等水盛症状,因此可将当归芍药散的病机概括为血瘀、血虚、水盛,归类于太阴里证。临证时,无论男女,当归芍药散证者表现为肉色不鲜,或有面色灰黄晦暗,皮肤干燥不润,下眼睑处青暗者,无论何病皆可用之。
白癜风病在厥阴者,寒热错杂,应选用泻心汤类寒热同调。《伤寒论》”第459 条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此方原是伤寒用下法之后出现心下痞满不适,主治寒热阻结于中焦,脾胃升降失职,胃气上逆之痞证。在白癜风的治疗中,应抓住“心下痞”这一主证,或是上热下寒,或是外寒内热。临床实践中患者表现为心下胃口胀满不适,冷热无明显偏好,或自觉怕冷,但查其舌苔微黄,似有热象。若是胃中已虚,腹胀明显,又见干呕、心烦、下利,则重用甘草以缓中补虚如甘草泻心汤。
白癜风病在少阴者,笔者善借四逆汤以助阳。《伤寒论》第92 条:“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。"而白癜风患者不必表现为四肢逆冷,胸腹不温,下利清谷等四逆汤证。白癜风证属虚寒,用四逆汤只取附子、干姜温阳之意。《素问·阴阳应象大论》”云:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”人体之“阳气”,属无形之物,需赖津血等阴精提供物质基础才能存在,阳气推动、温煦阴精的生成及转运。津血对于阳气正常功能的发挥提供濡养作用。因此在“治从三阴”理论下,白癜风三阴病的治疗中,当归芍药散养津血,更有助于温养人体阳气。以当归芍药散合四逆汤治疗白癜风以阴中求阳,正如张景岳所述:“善补阳者，必于阴中求阳,阳得阴助,而生化无穷。”
此外,白癜风的治疗还应注重外治疗法。《白癜风诊疗专家共识(2021年版)》推荐火针作为稳定期白癜风治疗的外治疗法。火针古称“燔针”“烨刺”“烧针”等,是将针具烧红后快速刺入一定的穴位和部位,以发挥治疗功效的方法。《针灸聚英》云:“针假火力,无邪则温补。火不虚人,以壮人为法也。”白癜风的发病与“虚、寒、瘀”相关,火针的温通作用对于白癜风有“引火助阳”“开门驱邪”“散寒祛瘀”的作用。火针不止可以作为一种补充疗法治疗白癜风,有研究报道单用火针也取得良好疗效。目前对于火针治疗白癜风的机制研究,多关注于调节免疫、氧化应激、血液循环及高温作用四个方面。
3 验案举隅
患者女,69 岁,因“发现颈部色素脱失斑片2月”就诊于我院。患者自述2个月前因劳逸失度，时觉心烦,洗澡时偶然发现颈部出现硬币大小乳白色斑片,无其他自觉症状,未予重视。后因生活压力致精神抑郁,颈部白斑面积较前逐渐扩大,遂于我院皮肤科就诊。现症见:面色晦暗,心下痞闷,神疲欲睡,夜寐欠安,食纳一般,饥不欲食,食后腹胀,时觉腹中冷痛喜按,小便清,大便稀。舌质胖大、有齿痕，舌下络脉曲张,苔厚腻,脉弦细涩。西医诊断为白癜风,中医诊断为白驳风,辨证为太阴厥阴合病。治以当归芍药散加减,具体处方如下:当归15g,白芍60g,茯苓 20 g,炒白术15g,炙甘草15g,川芎20g,半夏15 g,黄芩15g,黄连15 g,党参 15g,干姜 10g,大枣15g,丹参15 g。共7付,水煎服,早晚饭后半小时口服。予以毫火针浅刺白斑区,每周1次。外用0.1%他克莫司软膏,早晚各1次。
二诊:上方中药口服7剂,外用他克莫司软膏，毫火针治疗后,患者颈部白斑面积较前无明显变化，心下痞改善,仍觉神疲乏力,纳少,不思饮食,夜寐欠安,脐周时觉发凉,小便清,大便稀。上方加用山药10g,白扁豆10g,薏苡仁30g。继续予以他克莫司软膏,毫火针针刺白斑区。
三诊:前两次治疗后,患者颈部白斑内出现散在针尖至粟米大小色素岛,偶有嗳气,仍觉神疲、腹冷，胃口较前明显改善，寐安,二便调。舌苔较前明显变薄,脉细。前方基础上去半夏、黄连,加用干姜15g，附子30g。继续予以毫火针治疗白斑区、他克莫司软膏。
四诊:守方14剂后,患者无明显不适,自觉精神好转,纳可,寐佳,二便调,白斑内色素岛较前明显扩大,相互融合成片,无新发白斑。
按语:患者太阴脾脏虚寒,而见腹中冷痛,太阴水湿为患,血虚、血瘀并见,而见面色晦暗少华,辨为厥阴病;心下寒热互结,影响气机升降,而见痞闷不适,辨为厥阴病;结合舌脉,辨证为太阴厥阴合病。故以当归芍药散合半夏泻心汤化裁。二诊时,考虑患者脾虚日久,纳食欠佳,故用参苓白术散以健脾气。患者每日神疲欲睡,脉微细,考虑患者少阴阳气不足,因此加用附子,取四逆汤温阳之意,附子无干姜不热,干姜、附子配合,温煦全身阳气。需注意《金匮要略》载当归芍药散白芍用量为180g,取白芍缓急止痛之意,但在白癜风治疗中无需大剂量白芍,改用60g白芍以养肝血。毫火针为温通法的代表性中医外治方法,浅刺白斑区,借火助阳,开门驱邪,有助于白斑复色。
4结语
白癜风是一种病因不明的顽固性皮肤病,易诊难治。临床中白癜风患者病情复杂,应用六经辨证，抓住患者“病机之靶心”,将辨病、辨证、辨体结合，从三阴论治白癜风,往往收效迅速。以毫火针为代表的中医非药物疗法在白癜风治疗中同样不能被忽略,毫火针同时具有针和灸的作用,直接作用于局部,可改善局部免疫微环境,促进黑素细胞恢复正常功能,完成皮肤复色。目前,单一治疗方法见效缓慢,多种治疗方法的联合应用在临床上往往能取得意想不到的疗效。
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http://www.nngglt.com/showtopic-1235.aspx
莫诺苯宗联合维甲酸对C57BL/6小鼠及SCF转基因小鼠模拟白癜风的作用
http://www.nngglt.com/showtopic-1234.aspx
白癜风系统及外用靶向免疫治疗进展
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白癜风与病毒感染的关联
http://www.nngglt.com/showtopic-1237.aspx
CO2点阵激光联合氟尿嘧啶复方倍他米松注射液导入治疗白癜风的临床观察
http://www.nngglt.com/showtopic-1252.aspx
白癜风靶向药物临床应用进展及前景
http://www.nngglt.com/showtopic-1253.aspx
白癜风代谢重塑：进展和未来
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白癜风光疗复色模式的临床观察及其影响因素分析
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回顾性分析电解白发联合毛囊移植治疗25例毛发部位白癜风的疗效
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进展期非节段型白癜风患者对系统糖皮质激素治疗反应的相关影响因素研究
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水刀磨削或电动磨削联合负压吸疱自体表皮移植术治疗白癜风的疗效比较
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特瑞普利单抗治疗黑素瘤后发生白癜风样白斑1例
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误诊为白癜风的头部硬化萎缩性苔藓1例
http://www.nngglt.com/showtopic-1260.aspx
疑匹伐他汀致白癜风患者出现褐黑色斑点1例
http://www.nngglt.com/showtopic-1261.aspx
转录因子TFAP2B在健康人及白癜风患者表皮黑色素细胞中的表达模式
http://www.nngglt.com/showtopic-1262.aspx
白癜风小鼠模型抑郁样行为的观察
http://www.nngglt.com/showtopic-1263.aspx
白癜风的治疗及其进展
http://www.nngglt.com/showtopic-1264.aspx
诱发药物性白癜风的相关药物及发病机制
http://www.nngglt.com/showtopic-1265.aspx
白癜风的慢病管理策略
http://www.nngglt.com/showtopic-1302.aspx
白癜风靶向抗氧化治疗
http://www.nngglt.com/showtopic-1303.aspx
a-促黑素细胞激素在皮肤病治疗中的研究进展
http://www.nngglt.com/showtopic-1304.aspx
白癜风的外科治疗进展
http://www.nngglt.com/showtopic-1305.aspx
JAK抑制剂在白癜风治疗中的应用进展
http://www.nngglt.com/showtopic-1327.aspx
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