白癜风的外科治疗进展 [复制链接]

◎李鹏琴,焦敬
　　[摘要] 白癜风是临床上常见的一种色素脱失性皮肤病,其病因和发病机制不明,可累及所有的皮肤类型和年龄段。本病毁损患者容貌，影响其身心健康。虽然其治疗方法较多,但部分患者在局部用药、口服药物和光疗等联合治疗后效果仍然不佳。近年来,治疗白癜风的各种外科技术相继出现,在稳定期白癜风患者中显示出了较好的治疗效果。

　　[中图分类号]R758.63  [文献标识码] A  [文章编号]2096-4382(2024)01-0225-04
　　AdvancesinSurgicalTreatmentofVitiligo

    LIPengqin,JIAOJing

　　(DepartmentofDermatology,JinanCentralHospital,Jinan250013,China)

　　[Correspondingauthor]JIAOJing,E-mail:m19864582993@163.com:

　　[Abstract]Vitiligoisacommondepigmentedskindiseaseinclinicalpractice.Itsetiologyand pathogenesisareunknown,anditcanaffectallskintypesandages.Thedisease disfigurestheappearanceofpatientsandaffectstheirphysicalandmental health.Althoughtherearemanytreatmentmethods,somepatientsstillhavepoor effectafterthecombinationoftopicaldrugs,oraldrugsandphototherapy.Inrecent years,varioussurgicaltechniquesforthetreatmentofvitiligohaveemergedoneafter another,showinggoodtherapeuticeffectsinpatientswithstablevitiligo.

　　[Keywords]Vitiligo;Surgicaltreatment;Advances

　　白癜风的外科治疗是指通过不同的移植方法为白斑区域提供黑色素细胞,以达到色素恢复为目的。此方法适用于稳定期白癜风患者,即缺乏新的或恶化的现有病变。有同形反应(Kobner现象)病史、增生性瘢痕、外伤后愈合不良为手术禁忌。此外，外科疗法在儿童白癜风患者中也可能表现出良好的治疗潜能。白癜风的外科疗法分为组织移植和细胞移植,组织移植包括负压吸疱移植、刃厚皮片移植、表皮刮除术和微型钻孔移植,细胞移植包括表皮细胞移植、ReCell移植、毛囊细胞移植和自体培养黑素细胞移植,分别将各方法概述如下。


　　1组织移植

　　1.1负压吸疱移植

　　负压吸疱移植即在供皮区的真皮与表皮之间采用负压发疱,然后剪去水疱顶部的表皮,移植到受皮区的过程。由于负压吸疱移植的发疱时间较长，可能引发软组织充血、水肿和水疱破裂,成活的黑色素细胞也会减少,进而影响移植后皮片的成活。Dellatorre等”发现局麻药物的应用可明显缩短发疱时间,且受体部位色素沉着无显著差异,但皮内麻醉可能会引起较多的组织扩张和浸润疼痛。Kim等提出将局部麻醉分为浅层皮下层和皮内层注射,以使患者在手术过程中更加舒适。有研究”还将适宜温度的电吹风应用于负压吸疱移植中,也缩短了发疱时间。吸盘的大小或吸入注射器的直径也可影响发疱时间,Gupta和Kumar分别使用2、5、10、20和50mL注射器作为吸盘,他们得出发疱时间与吸盘或注射器直径成正比6。此外,移植物很难被固定在手、脚、关节和皮肤皱褶等部位,而纤维蛋白胶可以解决这个问题,6个月后观察患者的色素恢复均大于 50%。

　　近年来,有研究提出了自动吸疱表皮微移植技术,其设备负压为-400~-500mmHg,温度为37℃~41℃,该设备通过其负压自动产生数个水疱圆顶,获得总面积达20~25cm的表皮移植物,然后将其覆盖于消磨好的受体部位。与负压吸疱移植相比,此设备可自动向供体部位施加热量和吸力,减少了发疱时间、操作时间,可获得较大的供体面积,并且供皮区疼痛、色素沉着和瘢痕明显减轻。

　　1.2刃厚皮片移植

　　刃厚皮片移植就是将供皮区不含有真皮组织的皮片移植到消磨好的受体部位的过程。此方法节约时间,供皮区不会形成显著的瘢痕,可以处理相对较大的区域,受皮区色素分布均匀。Majid等将刃厚皮片移植与NB-UVB治疗相结合,不仅可以获得更好的美容效果,并且可以更快的促进稳定期白癜风的复色。目前,计算重建白癜风区域所需移植物绝对面积的方法尚未标准化,Arif等提出将带有方格的透明胶片放在白癜风病灶上,用笔在胶片上标记病变的边界,并采用计数方格纸的方式计算皮损总面积。这种方法不仅可获得所需数量的移植物,并且可避免移植物浪费。总之,对于具有较高专业技能的操作者而言,刃厚皮片移植是一种令人满意的工具。

　　1.3表皮刮除术

　　表皮刮除术的大致过程就是在供体部位涂抹2%莫匹罗星软膏后,采用磨皮机对供体部位磨皮获得富含黑素细胞的“表皮刮匙”,然后使用小铲子将“表皮刮匙”收集并转移到消磨好的受体部位的过程。使用2%莫匹罗星软膏有助于更好地粘连分离的“表皮刮匙”,防止移植物材料丢失。这种方法简单经济,安全有效,受皮区复色较均匀,可用于难治性白癜风。

　　1.4微型钻孔移植

　　微型钻孔移植术即采用钻孔机在供体皮肤上打多个孔,取下移植物,然后将移植物置于以同样方式切割好的多个受体腔室的过程。此方法简单,可在任何部位进行,副作用小,美容效果好。但大面积白癜风往往需要更多的移植物,需多次手术,较耗时。有研究将微型钻孔移植联合电动冲击器用于移植困难的大面积区域,在一次操作中可获得更多的移植物,明显提高了手术速度。此外,微型钻孔移植出现鹅卵石样外观的比率很大,但随着时间的推移可以得到纠正,并且移植后加用光化学疗法有助于色素更快地从供体皮肤扩散到受体区域1。关于钻孔尺寸大小的选择,一般从供体部位取直径为1~3mm的移植物,将它们移植到钻孔间相隔2~5mm的受体部位。有研究比较了不同深度和尺寸钻头的功效和安全性,移植半年后,发现直径为1.5mm移植物相对于1.0mm移植物显示出更大的着色面积,但深层移植物相对于浅层移植物更易产生红斑,故推荐1.5mm浅层移植物应用于微型钻孔移植术中。

　　2.1表皮细胞移植

　　表皮细胞移植(获elltransplantation.ECT)的过程就是从供皮区获取表浅的皮肤样本,将其孵育、胰蛋白酶化后,分离出表皮,破碎成小块,离心分离出含有黑色素细胞和角质形成细胞的颗粒，使该颗粒在溶液中复苏,形成细胞悬浮液，将细胞悬浮液均匀涂抹在消磨好的白斑区域。如果受体部位
是通过诱导水疱形成的,细胞悬液就被注射到水疱中,水疱的顶部作为自然敷料,将移植的细胞固定在原位。与组织移植相比,这种方法可以获得更高的再色素沉着率、更大的受体与供体表面积比、更好的纹理结果;与培养的黑素细胞悬液相比,不需要细胞培养有更快的周转时间。ECT在手指、嘴唇、乳头和生殖器等部位也显示出良好的治疗潜力,且不需要任何特殊的预防措施。ECT具有很好的治疗前景,但手术的自付费用高,对技术要求高,这亟需进一步研究,使得更多患者受益。

　　2.2ReCell移植

　　ReCell移植类似于ECT,此过程就是采用取皮刀从供皮区取下刃厚皮片,在ReCell试剂盒的温控容器中加入溶解酶分离出表皮,然后将其置于缓冲液容器中加入缓冲液制成细胞悬液,最后将细胞悬液涂于消磨好的受体部位的过程。此方法对难治区的白癜风表现出了很强的治疗潜力,有研究将ReCell移植技术用于18例发生于乳头乳晕区的复杂性白癜风患者,所有患者12个月后随访评分均为良好或优秀,94.4%的患者认为整体治疗效果满意。并且此方法在手术室即可完成,技术要求较低,耗时短,可应用于大面积白癜风的治疗。

　　2.3毛囊细胞移植

　　毛囊细胞移植(hairfollicle-derivedcelltrans-plantation,FCT)此方法即采用毛囊单位提取法获得毛囊单位,然后加入胰蛋白酶消化、提取毛囊外根鞘细胞,最后将其涂于消磨好的受体部位的过程。与ECT相比,由于健康人头皮每平方厘米大约含有100多个毛囊,对于治疗一定大小的白癜风皮损，FCT所提供的头皮表面积远远小于ECT提供的表面积,且其具有伤口愈合快、供体部位形成的瘢痕不易发现等优势,但在再生效果、不良反应、服者满意度和皮肤生存质量指数等方面稍差。研究将25例稳定期白风患者纳入研究,60%获得了优异的的复色效果一。Razmi等发现即使在难以治疗的白癜风中,将非培养毛囊细胞悬液加入ECT也能改善再色素化效果。

　　2.4自体培养黑素细胞移植

　　其最初的步骤类似于ECT,直至形成细胞悬浮颗粒。将细胞悬浮颗粒置于培养基中培养,21d后将获得的培养细胞悬浮液的一部分染色,并在显微镜下计数黑素细胞的密度。达到一定密度离心后获得细胞悬浮颗粒,随后涂于消磨好的受体部位的过程。Wu等采用自体培养黑素细胞移植治疗9岁头皮白癜风女孩,移植后1个月可观察到病变部位复色。随访1年,发现除眼睑缘和睫毛外,病灶几乎100%重新复色。

　　采用这种方法从供体表皮中提取一小块组织即可治疗面积较大的白斑区,无鹅卵石样外观,且色素分布较均匀,但此方法比较耗时,对操作者技术要求较高,且需要复杂的实验室条件。Yao等提出通过培养的低剂量黑素细胞移植联合NB-UVB治疗稳定性白癜风取得了很好的疗效,但由于其数量有限，仍需要大规模研究。

　　3结语

　　近年来,白癜风的外科疗法在临床上有了很快发展,但我们对白癜风的发病机制仍然知之甚少,无法预测手术后皮损的稳定性和疾病是否被重新激活。此外,外科治疗费用较高、有一定的失败率、部分患者再生色素分布不均匀等,在临床中难以推广。我们能否通过手术联合其他方法,降低外科治疗费用、缩短治疗周期、促进均匀复色和防止复发等。目前,一部分皮肤科医生已经开始临床试验,但由于数量有限,能否进一步推广,这需要广大医生共同努力。

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     白癜风的外科治疗进展

     http://www.nngglt.com/showtopic-1305.aspx

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