罗莉张博娜吴畏汤文静李岳华刘晓莉马雅楠李翠翠齐梦岩孙妮石琼空军军医大学西京皮肤医院，西安710032
通信作者：石琼，Email：
shiqiong@fmmu.edu.cn 【摘要】 目的 评价308nm准分子光及308nm准分子激光治疗儿童白搬风的疗效及安全性。方法回顾性分析2010一2015年就诊于西京皮肤医院接受靶向光疗的稳定期白缴风患儿的临床资料。患儿均采用308m准分子激光308nm准分子光治疗，同时联合局部药物治疗，治疗时间均>3个月，随访≥6个月。采用白袁风面积及严重程度指数(VAS)评价白癜风严重程度，治疗3个月后评估疗效.以VASI评分较基线下降≥50%（达VASI50及以上）为“有效”。以治疗有效与否做因变量，构建1gt?回归模型，筛选与疗效相关的因素。配对样本秩和检验用于治疗前后偏态数据的比较。治疗过程中同时记录不良反应，以评估靶向光疗的安全性。结果最终纳人稳定期白癜风患儿194例，包括男103例(53.1%)、女91例(46.9%)，年龄6~14(10.2±2.3)岁。138例(71.19%)患儿采用308nm准分子激光治疗，56例(28.9%)采用308nm准分子光治疗。194例惠儿基线VASI评分[M(Q,Q,)门为0.12(0.05,0.40),治疗3个月后VASI评分[0.06(0.02,0.19)]显著低于基线评分(Z=12.02.P<0.001)。治疗3个月后，52例达VASI50,30例达VASI75,总有效率为42.3%(82194)：308nm准分子激光组38例达VASI50,26例达VASI75,有效率为46.4%(64/138)；308nm准分子光组14例达VASI50,4例达VASI75,有效率为32.1%(18/56)。单因素1ogistic回归分析显示，相较于四肢白斑，头颈部、躯千部位白斑更易复色(0R=3.56,95%C1:1.15~11.02,P=0.027:0R=6.58,95%C1:1.81-23.96,P=0.004):相较于面部其他部位的白瘢风，眶周白斑更易复色(0R=4.58,95%C:1.10-19.11,P=0.037);与无毛发累及的头颈部白斑相比，有毛发累及者不易复色(0R=0.31,95%C:0.13-0.75,P=0.010)。多因素logistic回归分析显示，眶周可能是面部白斑的最佳复色部位(0R=57,95%C1:1.18-24.34,P=0.029),且头颈部白斑有毛发累及是影响光疗复色的独立危险因素(0R=0.28,95%C1:0.08-0.96,P=0.042)。194例稳定期白癜风患儿经靶向光疗3个月，33例出现短厕治疗相关不良反应，多为轻度，包括红斑、水疱、脱皮、瘙痒、疼痛，无治疗相关严重不良反应。
结论 308m准分子激光及308nm准分子光靶向光疗治疗儿童白薇风相对安全有效。
【关键词】 白癜风；儿童：光疗法：308nm准分子激光：308nm准分子光：治疗结果；安全性：影响因素
DOI：10.35541/cjd.20230654
Efficacy and safety of 308-nm excimer laser and 308-nm excimer lamp in the treatment of 194 children with vitiligo:a retrospective studyLuo
Li,Zhang Bona,Wu Wei,Tang Wenjing,Li Yuehua,Liu Xiaoli,Ma Yanan,Li Cuicui,Qi Mengyan,SunNi,Shi Qiong
Department of Dermatology,Xijing Hospital,Air Force Medical University,Xi'an 710032,ChinaCorresponding author:Shi Qiong,Email:shiqiong@fmmu.edu.cn
[Abstract]Objective To evaluate the efficacy and safety of 308-nm excimer lamp and 308-nmexcimer laser in the treatment of pediatric vitiligo.Methods Clinical data were collected from childrenwith stable vitiligo who received targeted phototherapy at the Department of Dermatology of Xijing Hospitalm2010to2015,and retrospectively analyzed.The patients were treated with either 30-mexcimasmexcimer lamp,and all were given topical drugs.The treatment lasted for at least3 monthsandollupfor at least 6months.The severity of vitiligo wasdsngthe Vitiligo Area and Severity Indes (VAST)The efficyevlualedfhofreme,and 50%reuction nthe VASI(VAS50)definedivo rmoe a nucted签
eamen efcay the dependent variable to factr relaed to the trealment outcom.TheWilnektecmaredaa beforeand er treatmen.Advereuringreoredtheof trgeted phototheray Results A o fchilrenhbinuded,comprisin(3.)nd females(.h阅决
the age being 6 to 14(10.2.3)years.Among them,138 (71.1%)received 308-nm excimer lasertherapy,while 56()received 308-m eximer lamp therapy.The VASI score(M)was 0.12(.05,0.40)at the baseline,significantly decreased t(02.0.19)after 3 months of treatment12.02.P001).After 3 months of treatment,52 patients achieved VASI50.and 30 achieved VAS175.resulting in an overall response rate of 42.3%(82/194).Specifically,in the 308-nm excimer laser group,38patients achieved VAS150 and 26 achieved VASI75,with a response rate of 46.4%(64/138):in the 308-nmexcimer lamp group,14 patients achieved VASI50 and 4 achieved VASI75.yielding a response rate of32.1(18/56).Univariate logistic regression analysis indicated that lesions located on the head and neckor the trunk were more prone to repigmentation compared with those on the limbs (OR =3.56.95%Cl:1.15-11.02.P=0.027;OR =6.58.95%Cl:1.81-23.96.P=0.004.respectively);additionally,faciallesions around the eyes were more prone to repigmentation compared with lesions on other facial areas(OR =4.58,95%Cl:1.10-19.11,P=0.037),and hair involvement in vitiligo lesions on the head andneck made repigmentation less likely to occur compared with lesions without hair involvement (OR=0.31.95%Cl:0.13-0.75.P=0.010).Multivariate logistic regression analysis revealed that the periorbitalregion was the most favorable site for repigmentation among facial areas (OR=5.37.9%C:1.18-24.34.P=0.029)and hair involvement in vitiligo lesions on the head and neck was an independent risk factor forphototherapy-induced repigmentation (OR=0.28.95%Cl:0.08096.P=0.042).Among the 194patients treated with targeted phototherapy for 3months,33 experienced short-temreamentreteddver reaction including erythema,blisters desquamation,itching,and pain;most adverse reactionsweremild,and no severe adverse reactions were observed.Conclusion Targeted phototherapy usin308mexcme308-mexcimer lamp was safe and effective for the treament of pediatrie vitiligo.
[Key words]Vitiligo;Child
hototherapy:30-m excm ase0-mexmerlamp
reatmantoutcome;Safety:Influencing factors
D0L:10.35541/ejd.20230654
白癜风是表皮黑色素细胞被破坏所导致的以皮肤、黏膜白斑为主要特征的慢性顽固性皮肤疾病，发生率较高、发病早，好发于面颈、肢端等暴露部位，常引发焦虑、抑郁等心理问题。该病治疗目前存在较多难点，其中以儿童白癜风治疗较为棘手，治疗手段单一，疗效不明确。308nm准分子激光及308nm准分子光等紫外线靶向光疗是白癜风的一线治疗方法，两者具有相同的波长以及相似的生物学效应，在小样本临床研究中已初步显示其均可用于儿童白癜风的治疗，但尚缺乏大样本的临床研究以明确其具体的治疗方案、治疗效果以及安全性)。本研究回顾性分析194例于西京皮肤医院接受靶向光疗的6~14岁稳定期白癜风患儿资料，旨在评价308nm准分子光及308nm准分子激光靶向光疗治疗儿童白癜风的疗效及安全性。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2010一2015年就诊于西京皮肤医院接受靶向光疗的稳定期白癜风患儿的临床资料。研究对象纳人标准：①临床诊断为白癜风，疾病分期为稳定期；②年龄6~14岁；③无光疗禁忌证，靶向光疗时间≥3个月；④治疗前、治疗1个月及3个月有3次连续拍摄的皮损照片：⑤除局部外用药物，未联合其他治疗。排除标准：①接受治疗前3个月内曾口服全身免疫抑制剂；②接受治疗前3个月内曾系统使用糖皮质激素治疗；③接受治疗前3个月内曾接受其他光疗。本研究经空军军医大学第的生物学效应，在小样本临床研究中已初步显示其一附属医院伦理委员会批准（批件号KY20222324-C-1)。
二、治疗方法
纳入本研究的患儿采用308nm准分子激光或308m准分子光治疗仪进行治疗，综合白斑大小、治疗费用等因素，由医生与患者共同决定治疗方式。308nm准分子激光治疗采用Xrac(巅峰)AL-8O00准分子激光系统（美国PhotoMedex公司），光斑面积为2cm×2cm,脉冲宽度为30ns,重复频率154H2.308nm准分子光治疗采用日本USHI0
公司的308nm准分子光治疗系统，平均能量密度为50mW1cm,最大照射范围为12cm2(120mm×100mm)。治疗频率一般为隔日1次。初始照射剂量为180-200m/cm,若无不良反应发生，光疗剂量逐次递增30~50m/cm'。每次治疗前拍照记录以评估疗效，同时记录不良反应。所有患儿均接受局部药物联合治疗，其中面部及其他皱褶部位皮肤使用0.03%他克莫司软膏，躯干，四肢部位皮肤使用卤米松乳膏(1g:0.5mg)等强效糖皮质激素外用制剂。
三、疗效评估
研究者对患儿疾病严重程度进行盲法评价。采用白癜风面积及严重程度指数(vitiligo areaseverity index,.VASI)评估白癜风病情严重程度。在接受治疗前、治疗1个月及3个月时分别进行VASI评分。VASI50表示VASI评分较基线评分下降（改善）50%以上而未达75%，VASI75表示VASI评分较基线评分下降（改善）75%以上。VASI评分改善率=（基线VASI评分-治疗后VASI评分）/基线VASI评分×100%。以基线评分为标准，治疗3个月后评估疗效，以VASI评分改善达VASI50及以上定义为“有效”。
四、统计学方法
利用SPSS26软件分析数据，正态分布的计量资料采用x±s表示，非正态分布的计量资料采用M(Q,Q)表示，计数资料采用频数和率表示。配对样本秩和检验用于治疗前后偏态数据的比较。连续校正的卡方检验及Fisher确切概率法用于比较不同治疗方式患者亚组间不良反应发生率的差异。以治疗有效与否做因变量，构建单因素logistic回归模型，选择有显著差异的变量进入多因素logistic回归模型，筛选与疗效相关的因素。P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
2010一2015年就诊于西京皮肤医院接受靶向光疗并符合纳人标准的稳定期白癜风患儿共260例，排除治疗前3个月内口服免疫抑制药物30例、系统应用糖皮质激素治疗15例、接受其他光疗21例，最终纳入194例患儿，包括男103例(53.1%)、女91例(46.9%)，年龄(10.2±2.3)岁，基线VASI评分为0.12(0.05,0.40)，其他临床特征见表1。治疗3个月时，308nm准分子激光组患者的治疗次数及总剂量[(27.72±0.14)次25.55±0.32)J/cm2]与308nm准分子光组[(27.73±0.23)次、(26.21±0.49)J/cm2]比较差异均无统计学意义(：值分别为0.06、1.17，均P>0.05)。
二、儿童白薇风靶向光疗的总体临床疗效
治疗1个月后，VASI评分改善率为182%±17.6%(VASI评分中位数从基线0.12下降至0.10)：
治疗3个月后，VASI评分改善率为44.9%±25.8%(VASI评分中位数从基线0.12下降至0.06)，且VASI评分[0.06(0.02,0.19)]显著低于基线评分(Z=12.02,P<0.001)。治疗3个月后，52例达VASI50,30例达VASI75,总有效率为42.3%(82/194)。
三、儿童白癜风靶向光疗临床疗效分层分析
基线至治疗1、3个月，308nm准分子激光组及308nm准分子光组VASI评分改善率均逐渐升高，见图1A;不同白癜风分型或不同非节段型亚型白癜风患儿VASI评分改善率均逐渐升高，见图1B、1C:头颈部、躯干、四肢部位白斑的VASI评分改善率均逐渐升高，见图1D;面部不同部位白斑VASI评分改善率均逐渐升高，见图1E:无毛发累及的头颈部白斑患者较有毛发累及者复色效果更好(图1F);不同Fitzpatrick皮肤类型的白瘢风患儿VASI评分改善率均逐渐升高，且不同皮肤类型的患者间VASI评分改善率无明显差异，见图1G。
四、疗效影响因素的单因素及多因素logistic回归分析
单因素logistic回归分析显示不同的靶向光疗方法对疗效的影响差异无统计学意义(P>0.05),见表1、2：不同白癜风分型或不同非节段型亚型对疗效的影响差异无统计学意义（均P>0.05),见表1、2:相较于四肢白斑，头颈部、躯干部位白斑更易复色(0R=3.56,95%C1:1.15-11.02,P=0.027;0R=6.58,95%C1:1.81-23.96,P=0.004),见表1;不同皮肤类型对疗效的影响差异无统计学意义(P>0.05),见表1、2。
单因素及多因素logistic回归分析表明，相较于面部其他部位的白癜风，白斑位于眶周更易复色(单因素：0R=4.58,95%C1:1.10~19.11,P=0.037;多因素：0R=5.37,95%CL:1.18~24.34,P=0.029),见表1、2；头颈部白斑有毛发累及是影响光疗复色的独立危险因素（单因素：0R=0.31,95%C1:0.13~0.75,P=0.010;多因素：0R=0.28,95%C1:0.08~0.96,P=0.042),见表1、2。
五、儿童白癜风靶向光疗的安全性分析
194例稳定期白癜风患儿经靶向光疗3个月，33例出现短期治疗相关不良反应，无严重治疗相关不良反应。短期不良反应包括红斑伴触痛(7例，3.6%)、水疱(12例，6.2%)、脱皮(10例，5.2%)、瘙痒(1例，0.5%)、疼痛(3例，1.6%)，所有患者均可耐受。其中，308nm准分子激光组红斑伴触痛4例，水疱7例，脱皮5例，瘙痒0例，疼痛2例；308nm准分子光组红斑伴触痛3例，水疱5例，脱皮5例，瘙痒1例，疼痛1例；两组间不同不良反应的发生率均未见统计学差异（红斑伴触痛：X=0.17,P=0.684;水疱：X=0.46,P=0.496;脱皮：X2=1.34,P=0.248;瘙痒：P=0.289;疼痛：P=1.000)。
讨论
目前，光疗是成年白癜风患者的一线治疗手段，其中靶向光疗如308nm准分子光和准分子激光，对相对局限的皮损有良好的治疗效果。既往研究显示，与311nm窄谱中波紫外线相比，308m准分子光可以促进皮损更快复色，且复色程度更高。30例稳定期白癜风患者连续接受308nm准分子激光治疗3个月后，面颈、躯干、四肢部位皮损复色的总有效率分别为95.0%、75.0%、66.7%，且无治疗相关严重不良反应6。病程<1年的进展期未定类型白癜风患者接受25~40次308nm准分子光治行后，总显效率为68.4%，总有效率为8961%此外，新型靶向光疗如308m高能窄谱发光二极管紫外线光(308 nm SQ LED光)，在临床研究中显示出更好的治疗安全性。靶向光疗可有效促进皮损局部浸润的T淋巴细胞凋亡，促进黑色素细胞迁移和增殖，促进维生素D3生成，诱导Trg细胞群增殖并抑制T1细胞应答10。此外，还可通过诱导角质形成细胞释放内皮素1和干细胞因子等促进黑色素细胞干细胞增殖、迁移至表皮，并抑制白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、IL-17、IL-22、肿瘤坏死因子Q以及y干扰素的产生及分泌，改善白癜风皮损局部的免疫微环境。 以上研究提示，靶向光疗治疗白癜风安全有效，是儿童白癜风潜在的有效治疗手段，此外，他克莫司与卤米松均能有效抑制局部免疫反应，显著增强白癜风光疗疗。
既往对儿童白癜风靶向光疗的研究较少，样本量较小。一项回顾性研究评估了308nm准分子激光对86例儿童白癜风的复色效果51，结果显示69.76%的患儿在光疗30次后复色面积达50%以上，且治疗次数越多，疗效越好。在另一项比较308nm准分子激光联合不同外用药物与单独308nm准分子激光治疗儿童白癜风疗效的研究中，治疗12周时联合治疗组有效率为59.7%(46/77)至61.0%(50/82),高于308nm准分子激光单独治疗组(53.8%,42/78)16。郭庆等17研究报道308nm准分子激光治疗儿童白癜风20次后，<14岁患儿180处皮损的有效率为44.4%。冯小燕181报道了308nm准分子光治疗128例儿童白癜风3个月的有效率为53.2%。我们的研究显示，在联合外用药物治疗的情况下，粑向光疗联合治疗儿童白癜风3个月后总有效率为42.3%。以上结果均显示，308nm准分子光及308nm准分子激光等靶向光疗是儿童白薇风有效的治疗手段。
本研究评估了在联合外用药物治疗的情况下，308nm紫外线靶向光疗对不同临床分型和不同皮损部位儿童白癜风治疗的效果。结果显示，不同的白瘢风分型（节段型、非节段型、未定类型）以及不同亚型的节段型白癜风（面颈型、散发型、肢端型）患者间疗效差异无统计学意义。但由于本研究中节段型白癜风病例样本量较小，还有待更大样本的临床研究验证。相较于白斑位于四肢的患儿，白斑位于头颈部、躯干等部位的患儿复色效果更好，这一点在其他前瞻性临床试验中也得到了验证6.。喻苏婷等如报道129例308mm准分子激光联合外用药物治疗儿童白癜风的疗效，治疗12周后，面颈部、躯干、四肢及肢端皮损有效率分别为80.6%、84.5%、61.5%、4.5%,面颈部及躯干皮损的治疗有效率高于四肢和肢端，本文结果与之基本一致。既往研究显示，口唇是难治性白癜风的好发部位，这可能与局部的反复摩擦、黑色素细胞密度相对较低有关2，眶周部位对美容的需求极大，而发际线部位常规认为对治疗反应不佳。我们单独分析了靶向光疗对上述难治性白癜风的复色效果，口周、发际线部位白斑的复色效果与面部其他部位并无明显差异，而眶周白斑复色效果较面部其他部位更佳，这与既往文献结果一致o,即308nm准分子光及308nm准分子激光是眶周白癜风的有效治疗手段。
既往文献报道，成人白癜风患者中308nm准分子激光与308nm准分子光治疗疗效无差异24本研究结果与此一致，在白瘢风患儿中，两种光疗方式治疗效果差异亦无统计学意义，但这一结论还有待高质量大样本的前瞻性研究进一步明确。
既往研究显示，308nm准分子激光与308nm准分子光治疗白癜风的不良反应类型、严重程度和发生率相似，最常见的不良反应为红斑、瘙痒、烧灼感和水疱，两种治疗耐受性均较好，无严重不良反应2。本研究报道33例短期不良反应，包括红斑、水疱、脱皮、瘙痒、疼痛，无严重治疗相关不良反应。此外，治疗相关不良反应中水疱发生率较高，多为面部、口周等部位，考虑可能与治疗后防晒不及时或不严格等因素相关，也提示有必要对上述部位的光疗剂量做进一步探究，并加强儿童患者治疗相关的护理管理。限于观察时间，本研究未监测皮肤肿瘤等长期不良反应，未来将进一步深人研究。
本研究回顾性评价了308nm准分子激光/308nm准分子光联合外用药物在儿童白癜风中的疗效及安全性，并探讨了影响靶向光疗效果的可能因素，为儿童白癜风的临床治疗策略提供参考。需要说明的是，本研究为单中心回顾性研究，非随机治疗分组存在样本的选择偏倚，且本研究随访时间较短，今后将对该队列进行长期随访并总结相关数据。此外，有必要开展前瞻性临床研究进一步探索308nm准分子激光与308nm准分子光治疗儿童白癜风的疗效和安全性。
利益冲突 所有作者均声明无利益冲突
作者贡献声明罗莉、张博娜：数据整理、论文撰写、治疗操作；吴畏、汤文静、李岳华：数据整理、统计学分析、论文撰写：刘晓莉、马雅楠、李翠翠、齐梦岩、孙妮：治疗操作；石琼：研究指导、论文修改、经费支持
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(收稿日期：2023-11-15)(本文编辑：周良佳)
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