赵艳霞 1，鲁娜 1，王璇 1，陈王蔚 1，张理涛 2
( 1. 天津中医药大学，天津 301617；2. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120
摘要：白癜风的中医病名记载多样,古文献中对于白癜风病名的记载较为多样,和现代医学认识的白癜风并不类同。对白癜风的临床特征及伴随症状古文献描述和现代医学临床表现较为吻合,对于其病因病机,总结目前大致有风邪扰动,气血失和,脏腑功能失调,湿邪内蕴,血瘀于内,络脉瘀阻等分型,辨证论治上外治原则多用温药和之,内服药物进展期以祛邪为主;稳定期注意扶正祛邪、活血化瘀通络,通络注意辛味药物和虫类药物搜风通络,同时注意补通;复色期多要益气扶正,调节脏腑功能的失调;因此白癜风应该精准辨证、内外结合,多管齐下进行论治。
关键词：
古籍文献
白癜风
病因病机
治则
中图分类号：R758.4+ 1 文献标识码：B 文章编号：1672－0709( 2022)04-0381－03
白癜风（Vitiligo）是一种常见的后天色素脱失性皮肤黏膜病，白癜风的中医病名有白处、白毋奏、龙舐、白癜、白癜风、白癫疯、白驳、白驳风、白定、白点风等，可能包括目前临床上常见花斑癣、单纯糠疹、麻风病等一系列色素减退性疾病。1
IFN-γ 的核心作用
1 病名的记载战国时期的《五十二病方》中首次记载了：“白毋奏，取丹沙与色血……册日而止。白毋奏（腠），取丹沙与缒鱼血，若以鸡血皆可。白处方：取灌青……而先食饮之。”其中提到的白毋奏、白处是目前发现对白癜风类疾病的最早的记载[1]。
晋代《补辑肘后方·治卒得癞皮毛变黑方第五十一》论述如下：“治面颈忽生白驳，状如癣，世名为疬疡”，其将头面颈部忽生白驳称之为疬疡。与花斑癣、白色糠疹、麻风病等难以区分[2]；正如《本草纲目·疬疡癜风》言“疬疡，是汗斑”，同时指出：“白癜风，一名白癞，或谓龙舐，此大难治。”[3]此乃首次提出白癜风这一病名。但此白癜风并不等同于目前临床上常见的白癜风。《诸病源候论·卷二》有记载：“凡癞病，语声嘶破，目视不明，四肢顽痹，支节火燃，心里懊热，手脚俱缓……手足隐疹起，往往正白在肉里，鼻有息肉，目生白珠，当瞳子，视物无所见，此名白癞”，以上病情特点则更类似于现代医学中麻风病所引起的色素减退斑[4]。明代龚廷贤《寿世保元·外科诸症·癜风》中记载：“紫癜风、白癜风”即如今汗斑之类，明确提出了紫癜风、白癜风之名，并认为其症状与汗斑相似，均有色素减退的表现[5]。因此对于白癜风病名的考究，古文献中对于白癜风病名的记载，由于当时医学水平的局限和现代医学认识的白癜风不类同。
唐代《千金翼方·中风下·疡》中将本病称为白癜、白驳[6]。元代危亦林《世医得效方·风科》中称本病为白癜风癜风[7]。此时期对本病病名的记载比较明确，使白癜风这一病名趋于固定，沿用至今。明代王肯堂《证治准绳》中沿用了上述白驳之名[8]。清代，见于《外科证治全生集》中有“白点风”最早的记载[9]。《外科大成》：“白驳疯，生于颈面，延及遍体，其色驳白，亦无痛痒，形如云片。[10]”从上述病名可以看出，清代把疯与风字通用；点与癜字通用，白癜风病名一直沿用至今。
2 临床特点宋代《圣济总录·白驳》指出该病有轻重之分，曰：“轻者是有白点，重者数月内举侧斑白，毛发亦变白，终年不瘥。”同时其中对其症状的描述如下：“白癜风如雪色、毛发亦变”，指出该病有轻重之分，并且有毛发的受累[11]。邹岳《外科真诠》中亦沿用“白驳风”之名，并认为其颜色驳白，无疼痛瘙痒之感[12]。《太平圣惠方》：“夫白驳者，是肺风流注皮肤之间，久而不去之所致也。多生于项面，点点斑白，但无疮，及不瘙痒……”，指出了白癜风的临床特征及伴随症状[13]。
3 病因病机3.1 风邪扰动，气血失和 隋代巢元方《诸病源候论·瘿瘤等病诸候·白癜候》记载：“白癜者，面及颈项、身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜，亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也。[14]”清代吴谦主编的《医宗金鉴·外科心法要诀·白驳风》曰：“此证自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛，由风邪相搏于皮肤，致令气血失和”；外感风邪，从皮毛而入侵袭机体，伤及皮肤腠理，疏泄不通，透达不畅，致使经络受阻，气血不和，皮肤失养，变生白斑。[15]”说明白癜风发病的重要致病因素是风邪，外因与风邪侵袭肌肤，致气血失和有关。
《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，动属于阳，静属于阴，阴阳失调，阳亢而阴虚，阴虚不濡，阳亢生风；或阳气虚筋脉失养，阳虚生风；肢体局部阴血不足、筋脉失养，而仅见局部风动之象，此为内风非外风，不可多用祛风化湿或活血药物，而应固本培元，治疗当重视柔肝，养肝体以复肝用，濡其筋而息其风[16]。
3.2 脏腑功能失调 宋代《太平圣惠方·治白癜风诸方》中将本病命名为白癜风：“夫肺有壅热，又风气外伤于肌肉。热与风交并，邪毒之气，伏留于腠理，与卫气相搏，不能消散，令皮肤皴起生白斑点，故名白癜风。[13]”《圣济总录》载“论曰白癜风之状，皮肤皴起。生白斑点是也，由肺脏壅热。风邪乘之。[11]”《寿世保元》提出：“乃因心火汗出，及醉饱并浴后毛窍开时，乘风挥扇得之。[5]”《圣济总录校注·诸风门》中有“论曰白驳之病……皆由风热搏于肤腠，脾肺二经不利也”的论述[11]。《普济方》提出：“脏腑蕴热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，瘀滞肌肉，久不消散”[17]；《疡医大全》提出：“因脾积热，不能生金，肺虚受风……风邪所壅之处，渐变为白矣”指出白癜风的发病与肺脾心等脏器经络功能失调有关[18]。《素问·阴阳应象大论篇》云“在脏为肺，在色为白……在脏为肾，在色为黑”，根据五行配属关系，肺主白色，肺热津伤，色白而毛败，肺脏布津不能，皮毛失养，则可见毛发枯槁、肌肤甲错；肺气不充，复感外邪，正邪搏结，气机壅滞，气血失和，则生白斑这些论述指导了临床辨证治疗用药应以祛风调和气血为主，同时注意脏腑功能失调的情况，进行宣肺生津，培土生金，补肾益肺等法[16]。
3.3 湿邪内蕴 《外科正宗》对于白癜风发病机制的阐述总由热体风湿所侵，治疗主张宣万灵丹以汗散之，次以胡麻丸常服，外用密陀僧散擦的内外并举之法[19]。从湿邪论治白癜风目前临床应用不太广泛，但白癜风的患者有很多体内有挟有湿邪，水饮的存在。湿是有形之邪，易与它邪相合，临床常见寒湿、湿热、和风湿相合。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，小儿患者肝常有余，脾常不足；或成年患者饮食不节，日久容易脾气虚损，健运失司，湿浊内生[16]，正如《温热经纬·叶香岩外感温热篇》所言：“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运。[20]”湿邪的内生和脏腑功能失调也有一定的关系，肺宣发肃降，通调水道功能受阻，无法“水精四布、五经并行，则生水湿内停之证；或肺气不足，气机失常，血非气不运，气血瘀滞，津液排泄失常；肾为肺之子，肺病日久，母病及子，致肾阴阳不足，温化水液功能失司，导致水饮内停。
3.4 血瘀于内，络脉瘀阻 清代王清任《医林改错》：“白癜风是血瘀于皮里，服三五剂可不散漫，服三十剂可痊愈。[21]”《素问·风论》云：“风气藏于皮肤之间，外不得泄，内不得通，久而血瘀。[16]”白癜风患者多有情志的异常，或思虑过度忧心忡忡，或夜寐不安，食物不下；情志致病影响脏腑气机，引起气机失调，气机不畅，则血行不畅。《素问·举痛论》说：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。[16]”可见情志因素致病，其基本病机是气机逆乱失调，怒则伤肝，肝失疏泄，气机郁结；恐则伤肾，精血暗耗；忧思伤脾，脾失健运，气缓不行，肝失疏泄，下竭肾水，殃及于心，横克脾胃，上犯肺金，导致脏腑的功能失调。寒可致血络收缩，血气稽迟，导致络脉闭塞不通，亦支持现代医家所提出的寒凝而导致脉络瘀阻以上众多因素均可导致气机失调，影响人体血液正常运行，表现为气滞血瘀或气虚血瘀，血瘀肌肤使肌肤失养而病。
4 治疗方法4.1 外治法 《灵枢五色》有“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”；寒客肌表也是白癜风发病的一大因素[16]。《素问·至真要大论篇》“寒者热之，热者寒之”，外治用药多以温阳为大法，药物多以温药为主[16]。如：南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》描述的治疗方法：“树穴中水向东者，就火刮洗白定二三过即愈。[22]”清代《外科证治全生集》日：“以蛇蜕，不煅煎汁，敷白点风，洗恶疮。[9]”《本草纲目拾遗》中“白点风，家宝方先以葱、花椒、甘草三味煎汤洗，再以青嫩松球，蘸鸡子白、硫黄同磨如粉，搽上，八、九次除根”和后来的《千金翼方》和《太平圣惠方》中用于治疗白癜风的药物中都有雄黄、硫黄、独活、川乌头、细辛、防风、白附子、天南星等温药从理论上吻合[6，13，23]。因此白癜风的外治原则多以温药和之，以火攻之，以酒、姜擦之。
4.2 祛风通络 风为百病之长，《医宗金鉴》指出此病宜早治疗，初服浮萍丸，次服苍耳膏[15]；如《圣济总录》内服菖蒲酒[11]，《本草纲目·草部》载“白癜风疾：白蒺藜子六两，生捣为末。每汤服二钱，日二钱。一月绝根。服至半月，白处见红点，神效”[3]，《本草纲目·谷部》云：“身面白癜：以酒服生胡麻油一合，一日三服，至五斗瘥。忌生冷、猪、鸡、鱼、蒜等百日”[3]。临床对于风邪，有外风和内风之分，有实证，亦有虚证，多为虚实夹杂、本虚标实之证，外风多用消风散合浮萍丸以疏风、祛风；“治风先治血，血行风自灭”，内风可根据血热生风、血虚生风、阴虚风动等不同的证型，给予不同的辨证论治，治则上亦有养血熄风、凉血散风、活血祛风等；或健脾和胃以化气血，或滋补肝肾以养精血。
4.3 活血化瘀通络 《医林改错》认为本病的病机在于血瘀，首创通窍活血汤治疗[21]。目前身痛活血汤、通窍活血汤和血府逐瘀汤目前仍是临床治疗白癜风的经典方剂之一。临床白癜风有情志内伤、气机逆乱致瘀，跌打损伤致瘀，气血亏虚、脉道凝涩致瘀，寒凝致瘀等，分别可以辨证的应用，桃红四物汤、当归四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等方剂。根据久病入络的理论，络以通为用，大凡络虚，通补最宜；可以根据叶天士在张仲景以活血祛瘀的用药基础上，创立辛味通络、虫类通络、斑蝥、水蛭、蜈蚣、虻虫等虫类药物，络虚通补熟地黄、何首乌、黑芝麻、桑葚子、菟丝子等治法用药。
4.4 益气扶正，扶正祛邪，调节脏腑功能 肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生，白癜风患者多先天禀赋不足，或肾虚精少，精不化血，肌肤失于濡养而变白；或久病体虚，每因风邪扰动而发，久用祛风之药，阳气大伤故治疗当以祛邪治标，扶正治本、内外同治为原则。
补肝益肾治其本，多用六味地黄丸、二至丸滋补肝肾之阴；同时注意培补脾胃，调理气血，选方多用归脾汤、六君子汤、参苓白术散、当归饮子等；治疗应重点从肺肾着手，治肺当以泻肺、宣肺、清肺、敛肺、补肺和润肺为主；又因久病必穷于肾、善治肺者治其肾，根据金水相生的理论，肺属金、肾属水，金能生水，水能润金，肺金清肃下行以助肾水，补肺而滋肾为金水相生理论的主要治则，三才汤（人参、生地黄、天冬）是金水相生的代表方剂之一。
5 小结总之，白癜风的辨证论治，风邪为先，偶有毒邪、湿邪的存在；祛风多宣肺达皮毛，尤其善治风者先治血，宜调气和血，疏肝理气；本虚多有脏腑功能的失调，补肾益肺，健脾益胃，金水同源治病根；同时加浸渍外治法，多用温通之药，直达病所。因此白癜风多从“风、血、瘀、虚、寒、毒”等入手精准辨证、内外结合，多管齐下论治可获良效。
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